一、胸腔积液该如何治疗

　　1.胸腔穿刺 胸腔穿刺操作简单，能暂时缓解临床症状，但是，96%的病人癌性胸腔积液在1个月内再发，平均再发时间为4.2天。反复穿刺，可能导致低蛋白血症，并由此引起血浆胶体渗透压降低，加速胸腔液体的产生。另外，进展期癌肿病人通常处于分解代谢状态，胸液内蛋白的丢失可加重恶病质和营养不良。反复胸腔穿刺尚可引起脓胸、气胸、支气管胸膜瘘和包裹性胸腔积液等并发症。胸腔穿刺的目的是确定病因，确定胸液再积聚的趋势、受累侧肺脏的复张能力以及缓解呼吸道症状。

　　2.胸膜粘连术 对放射治疗和化学治疗无效的、且有临床症状的肿瘤性胸腔积液需要在胸膜腔进行局部治疗，包括消除胸腔积液、闭合胸膜腔，防止胸液积聚，以缓解症状。1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液病人的胸腔内注射化疗药物用于阻止肿瘤的种植，而在尸检中证实胸膜间隙几乎完全被纤维性粘连所封闭，并阻止了胸液的再积聚。最常用的化疗药物包括博来霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和顺铂等，其中博来霉素为最常用的化疗药品，用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84%。

　　四环素、多西环素（强力霉素）作为有效的硬化剂曾被广泛应用，但有疼痛、发热等并发症。应用化学胸膜粘连时，应首先进行胸腔插管，尽量排尽胸液以免硬化剂被稀释并保持脏壁层胸膜相互接触，然后经胸腔引流管注入1%利多卡因15ml，随后注入用30ml生理盐水溶解的多西环素（强力霉素）500mg，再用25ml盐水冲洗胸管，夹闭后，嘱病人变换体位以便使硬化剂均匀分布于胸膜间隙。在以后的放射标记四环素的研究中发现，四环素在胸腔内的扩散在注药后数秒内即完成，改变体位对分布没有影响。但是如果肺脏未完全膨胀，病人变换体位就有可能提高硬化剂的扩散。

　　滑石粉可以引起严重的反应性胸膜炎，无论是2g干粉或2～5g盐水浆，其应用的成功率可高达96%。通过胸腔引流管将调成稀糊状的滑石粉注入，对那些有症状的癌性胸液并且预计生存期很短的病人来说，滑石粉胸膜粘连术是理想的方法，但此法不适于患良性疾病的年轻病人和那些预计将来可能需要胸部外科手术的病人。

　　临床报道中药制剂如鸦胆子乳剂、榄香烯乳，胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连的效果，其作用原理尚不十分清楚，但这两种药物除能引起胸膜粘连外，尚有一定的抗癌作用，在应用时可以同时加用2%普鲁卡因，以免注入时引起疼痛。

　　手术治疗

　　（1）外科胸膜融合及胸膜切除术：采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其有效率达95%，但由于需要胸廓切开，且有23%的并发症发生率和6%～18%的死亡率，故较少采用。对于预期有较长生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、并且存在胸膜增厚肺脏膨胀受限的病人，可以采用这种术式。

　　当呼吸症状出现和（或）胸穿可减轻呼吸窘迫时，意味着患者的生活质量可以通过使被压缩的肺复张而得到改善。这就需要采取一系列治疗措施。放置胸腔闭式引流是标准的第一步骤。接下来可以通过胸管注射化学硬化剂产生胸膜腔炎症，从而使脏、壁层胸膜形成纤维索性粘连，胸膜固定，消灭胸膜腔以治疗胸腔积液。尽管一些医师在放置胸管后很快开始这一步，但作者认为在胸管放置3天胸腔引流小于每天250ml后开始更好。这时由于积液减少而使脏、壁层胸膜间隙减小。当然，过长的等待也是不适宜的，硬化治疗可以在3天后开始而不管引流量的多少。

　　（2）电视辅助下胸腔手术：有些患者，在一些报道中最高达30%，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现永久性或复发性胸腔积液。这样就需要其他的治疗手段。

　　VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液，同时进行术中滑石粉喷撒，使其均匀地覆盖于全部胸膜上，这样就可以产生完全的粘连从而成功地形成胸膜固定。随着经验的增加，这种方法可能会成为首选的诊断及治疗方法。在目前，VATS多在至少一次通过胸管胸膜固定失败后进行。这种方法非常有效。在一个34例报告中，VATS下滑石粉喷撒成功控制了32例患者胸腔积液。在另外一个前瞻性研究中，85例采用胸腔闭式引流博来霉素或四环素硬化治疗，39例采用胸腔镜抽吸所有积液后滑石粉喷撒治疗。分析两组患者生存期情况，90天时VATS组患者成功率为95%，博来霉素为70%而四环素组为47%。尽管这些差异中一部分是由于滑石粉的效果优于其他硬化剂所造成的，但这项研究结果仍可说明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患较重的病人组成功率也较高。

　　VATS壁层胸膜切除是现有最积极的治疗方法。假如这种方法可以取得与开胸胸膜切除同样的效果，它将是效果最肯定的方法。但是相对滑石粉喷撒法来讲，大范围的手术切开可导致一定的出血。考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身情况，胸膜切除术只适用于少数情况下经过精心选择的病例。

　　（3）胸-腹分流：胸-腹膜或胸膜-静脉分流术是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。Denver胸-腹分流装置是一个带瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅胶管组成。用人工挤压的方法，使胸液逆腹腔-胸腔压力梯度转运，瓣膜保证液体不能反向流动。这些装置很少作为首选，但适用于胸腔闭式引流或VATS硬化剂治疗彻底失败，或仅部分成功从而产生永久性包裹性积液，或因心肺功能不全无法承受开胸术的病人。

　　这些装置在局部麻醉下放置，并且它们的疗效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定时挤压皮下的储液囊而使液体流动。如果做不到这些，则疗效很差，与腹腔积液的腹膜-静脉分流中压力驱动液体流动不同，在胸膜腔和腹膜腔或体静脉间无适当的压力梯度，因此，几乎没有自发的液体分流。

　　Ponn等曾对17例顽固性胸腔积液病人应用胸腹分流装置，其中15例为癌症患者，所有病人的临床症状均得到不同程度的缓解。胸-腹分流装置容易被胸腔积液内的沉渣和脱落的组织所堵塞，另外，肿瘤随胸液引流入腹腔形成肿瘤的种植是胸-腹分流装置在应用过程中所遇到的棘手问题。

二、胸腔积液鉴别诊断

　　1 胸腔积液阴影的分类

　　1.1 感染性胸腔积液

　　1.1.1 结核性渗出性胸膜炎 青年多见，临床上先有发热、然后胸痛、呼吸幅度大时更加剧。有时并有刺激性干咳、气短、潮热、盗汗等。胸片检查见一侧胸腔呈现高低不一密度阴影，上缘可出现反抛物线性阴影，大量积液时心脏和纵隔常向健侧移位。胸水检查结核抗体阳性率较高，李凡它氏反应较高。胸水检查：比重在1.018以上，淋巴细胞为主，蛋白质多大于40g/l。胸水培养有时可获阳性结果。结核菌素试验多呈阳性反应。

　　1.1.2 非特异性感染性胸膜炎 多见于细菌肺炎，并发胸腔积液，常见先有急性起病的肺炎症状、经抗生素治疗后发热不退或热退后又上升。开始并胸痛、咳嗽，经胸穿刺，细胞数在10000/mm 3 以上，其中中性粒细胞占多数。而胸水培养有效致病菌生长，可帮助诊断。

　　1.2 肿瘤性胸腔积液

　　1.2.1 恶性肿瘤性胸腔积液 占肿瘤性胸腔积液的40%;从肿瘤的类型上看，腺癌并发胸腔积液较多见。早期淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水，查找脱落细胞可协助诊断。目前临床上常见为肺癌直接侵犯或转移胸膜所致。以45岁以上中老年多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。胸水呈血性、量大、增长迅速。胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。

　　1.2.2 恶性淋巴瘤性胸腔积液不常见。

　　1.3 结缔组织疾病引起胸腔积液 风湿性胸腔积液是急性风湿热表现之一。临床上少见，青年女性多，可单侧或双侧。其他原因的胸腔积液，如血性胸腔积液多见于恶性肿瘤、外伤、有时也见于结核。另外漏出性胸腔积液、静脉回流受阻。见于充血性心力衰竭、肾病综合征、低蛋白血症等。肝硬化的胸腔积液多并腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧。可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多并全身水肿。如不符合上述症状特点或并发发热、胸痛等，应行诊断性胸穿。

　　1.4 胸腔积液的鉴别诊断方法

　　1.4.1 详细询问病史对确立诊断很有价值，症状的有无对鉴别诊断非常重要。例如：有发热并结核症状，仍考虑为感染性胸腔积液一类。但经各种抗菌素药物治疗仍不退热，则要考虑到结缔组织性疾病可能。有胸膜积液无发热症状则要考虑到肿瘤可能或其他原因引起。另外，痰的性质如长期咳血痰并有胸腔积液，往往是肺癌合并胸腔积液可能。长期与肺结核患者接触，并有发热、气短症状的胸腔积液，应想到结核性胸腔积液的可能。既往史：如原有肺结核病史，病变广泛，近来出现胸腔积液，提示结核性胸膜炎。如近年来患有乳腺癌，新出现胸腔积液，应想到乳腺癌转移性胸腔积液。

　　1.4.2 体征 肺部听诊患侧闻及明显湿罗音，说明有感染或心衰。如并有胸腔积液应提示感染性胸腔积液。如全身浅部淋巴结肿大并纵隔淋巴结肿大，提示恶性肿瘤引起胸腔积液可能性大。

　　1.4.3 实验室检查 痰液检查，如痰内多次找到结核杆菌，提示结核性胸膜炎可能性大。痰内找到癌细胞，提示癌性胸腔积液。胸腔检查：根据胸水比重、细胞数、蛋白定性、李凡它氏反应、结核抗体均有助于鉴别诊断。

　　1.4.4 胸片特征 胸腔积液同时有肿块影，应想到肺癌引起胸腔积液。胸腔积液并广泛条索状及片状阴影，提示结核性可能性大。

　　1.4.5 诊断性治疗 如病因不明，临床上考虑某病的可能性大，而在短期内应用有效药物如认为结核性胸腔积液、大量联用结核药物可达到鉴别诊断目的。肺ct检查、活组织检查、纤维支气管镜检查，均有助于诊断。

　　2 讨论

　　细菌性疾病如肺炎球菌肺炎，大多并有胸膜纤维蛋白渗出约10%，可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。起病急，胸液多发生于肺炎同侧，若肺部有结核病变则为结核性。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的。肿瘤疾病侵犯胸膜引起者胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过10万/mm 3 。虽然引起胸腔积液的原因很多，要做出正确诊断，应靠病史、症状、体征、化验、胸片、诊断性治疗及各项检查综合分析求得。

三、胸腔积液是什么原因导致的呢

　　胸腔积液原因一、循环系统疾患、上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等等。

　　胸腔积液原因二、感染性疾病：胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症 肺结核、各类肺感染、肺结核、肺梗死等。

　　胸腔积液原因三、血管瘤破裂、肺梗死 胸导管受阻。和一些肿瘤：恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。

　　此外，导致胸腔积液的原因还有哪些

　　全球医院网专家介绍：导致胸腔积液的原因还有如：腹膜透析、气胸外伤、药物过敏、风湿热、系统性红斑狼疮、粘液性水肿、胸部手术后、气胸、食管瘘、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病等等。胸腔积液的原因很多，一定要正确了解正确学会预防。

　　胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。学会预防胸腔积液是很关键的。注意生活调摄是预防胸腔积液的好方法。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。

四、预防胸腔积液的有效措施

　　一、临床表现

　　、咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。

　　、呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。

　　、全身症状取决于胸腔积液的病因。

　　、体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。

　　二、预防措施

　　积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。

　　增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。

　　注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。