一、百草枯中毒的症状介绍

　　(—)各种途经吸收引起的中毒

　　各种途经吸收引起的中毒，全身中毒表现均相似，但田间喷药中毒症状相对较轻，肺损害发生的概率也相对较低。

　　(二)局部刺激症状

　　1、皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤性损害，表现为红斑、水疱、溃疡和坏死等。指甲亦可被严重破坏或脱落。经口中毒者，有时亦出现红斑。

　　2、眼污染金辉和眼泪，脸红了，眼痛、眼结膜充血、角膜烧伤病变。

　　3、呼吸道吸人出现鼻血和鼻咽刺激症状(喷嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽。

　　4、经口误服口腔、咽喉、食管粘膜有腐蚀和溃烂。

　　(三)全身中毒征象波及多器官系统

　　除大量经口误服较快出现肺水肿和出血外，大多呈渐进式发展，约1～3d内肺、肾、肝、心脏及肾上腺等会发生坏死，病程中可伴发热。

　　1、消化系统

　　早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便，数天(约3～7d)后出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至出现肝坏死，国内大连曾报道1例经口中毒者死于急性肝坏死。

　　2、泌尿系统

　　可见尿频、尿急、排尿困难、膀胱刺激症状、排尿异常、尿量的变化，甚至急性肾功能衰竭，多在中毒之后的两到三个天。

　　3、肺损害

　　较为突出，病理组织学改变与氧中毒类似，临床所见大体有以下三类征象，但也有个别病例未出现肺损害而被治愈。

　　①大量经口误服可于24h内迅速出现肺水肿和肺出血，严重者可由此致死，如北京曾报道1例于误服后8h死于肺水肿和循环衰竭。1～2d内未致死者其后可出现急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，再往后则出现迟发性肺纤维化，此二者均呈进行性呼吸困难，且大多由呼吸衰竭而致死。

　　②非大量吸收者通常于1～2周内出现肺部症状，肺损害可招致肺不张、肺浸润、胸膜渗出和肺功能明显受损，此后亦发生肺纤维化。

　　③无明显肺浸润、肺不张和胸膜渗出等改变，为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化，肺功能损害随病变的进展而加重，最终也可发展为呼吸衰竭而死亡。

　　4、循环系统

　　重症可有中毒性心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，甚至心包出血等。

　　5、神经系统

　　包括精神异常、嗜睡、手震颤、面瘫、脑积水和出血等，可见于严重中毒者。

　　6、血液系统

　　有发生贫血和血小板减少的报道，个别病例尚有高铁血红蛋白血症，甚至有发生急性血管内溶血者。

二、百草枯中毒诊断

　　主要根据接触史和以肺损害为主并伴有多系统损害的临床表现做出诊断凡有明显肺损害者均预后不良。临床检验及肺功能、胸片等异常不具诊断特异性，必要时作毒物鉴定(洗胃抽出液、血、尿及残余毒物等)，剩余毒物可用分光镜在600nm处测定消光率，残留分析则须先经离子交换柱萃取并还原，然后在396nm处测定。

　　中毒程度分级目前尚无国家标准，参考分级指标为：

　　l.轻度中毒

　　百草枯摄入量<20mg/kg，除胃肠道刺激症状外，无其他明显器官损害，肺功能可有暂时性减退。

　　2.中、重度中毒

　　百草枯摄入量在20～40mg/kg，除胃肠道症状外，伴有多系统损害的表现，数天至数周后出现肺纤维化，多数于2～3周内死亡。

　　3.暴发中毒

　　百草枯摄入量>40mg/kg，有严重的消化道症状，口咽部腐蚀溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。

三、百草枯中毒的各种救治方法

　　临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。

　　1.阻断毒物吸收

　　主要措施有催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等。

　　(1)催吐、洗胃与吸附 可刺激咽喉部催吐，争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水，也可用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠溶液。洗胃液不少于5升，直到无色无味。上消化道出血可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕注入吸附剂15%漂白土溶液。

　　(2)导泻 用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物排出，减少吸收。患者可连续口服漂白土或活性炭2～3天，也可试用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。

　　(3)清洗 皮肤接触者，立即脱去被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，不要造成皮肤损伤，防止增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗15～20分钟，然后专科处理。

　　2.促进毒物排出

　　(1)补液利尿 百草枯急性中毒者都存在脱水，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持循环血量与尿量(1～2ml/kg/h)，对于肾功能的维护及百草枯的排泄都有益。需关注患者的心肺功能及尿量情况。

　　(2)血液净化 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是清除血液循环中毒物的常用方法，用于百草枯中毒，尚存争议。建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。至于HP，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2～4小时内开展效果好，根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，再根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。

　　3.药物治疗

　　临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。

　　(1)糖皮质激素及免疫抑制剂 早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建议对非暴发型中、重度百草枯中毒患者进行早期治疗，可选用甲泼尼龙、氢化考的松、环磷酰胺。

　　其他如环孢霉素A、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体--抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有效，尚需循证医学证据。

　　(2)抗氧化剂 抗氧化剂可清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(MT)、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动物实验有一定疗效，临床研究未获得预期结果。

　　(3)其他药物 蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒的治疗仍在探索阶段。

　　4.支持对症治疗

　　(1)氧疗及机械通气 急性百草枯中毒应避免常规给氧。基于对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将PaO2<40mmHg(5.3kPa)或ARDS作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据，若有条件行肺移植，机械通气可延长患者存活时间。

　　(2)抗生素的应用 急性百草枯中毒可导致多器官损伤，使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物对防治肺纤维化有一定作用。有感染证据者，应立即应用强效抗生素。

　　(3)营养支持 急性百草枯中毒因消化道损伤严重而禁食者，注意肠外营养支持，必要时给予深静脉高营养。肠内、肠外营养支持对急性百草枯中毒预后影响有待探讨。

　　(4)对症处理 对呕吐频繁者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为药物有可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。对腐蚀、疼痛症状明显者，用镇痛剂如*等，同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持生理功能。

　　5.其他治疗

　　放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，降低纤维蛋白产生，无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度呼吸功能不可逆性衰竭病人，国外有成功的报道。

　　6.监测与随访

　　为评估病情和判断预后、指导治疗，具备条件时，应进行以下监测。

　　患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片(或肺CT)等，应在就诊后12小时内完成，必要时随时监测，直到病情好转。

四、百草枯中毒的预后和预防

　　预后

　　由于百草枯的肺损伤特点，存活者应进行至少半年的随访，注意复查肺、肝、肾功能。鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可出现感染、骨坏死等副作用，用前应向家属告知。

　　1.服毒量是急性百草枯中毒预后最重要的影响因素。毒物清除时间包括催吐、洗胃等急救措施也可影响其预后。患者空腹服毒，血白细胞计数增高明显，肝、肾功能障碍及代谢性酸中毒、肺损伤出现较早，特别是服毒24小时内出现者预后不良。

　　2.以下情况不一定引起严重危害：食用了喷洒过百草枯稀释液的植物;服用了喷洒过百草枯的土壤;误服喷雾器喷出的百草枯稀释液。

　　预防

　　加强百草枯产品监测，降低浓度;保证加入恶臭剂和致吐剂合格，减少误服后吸收，降低危害程度。未用完的百草枯溶液，要及时回收;家庭百草枯溶液应加强保管，避免儿童、幼儿误服和高危人群接触。加强培训，使基层医务人员熟悉急性百草枯中毒的早期诊治。