一、风湿性关节炎属于哪个科室

　　风湿性关节炎属于免疫科。

　　1.实验室检查

　　（1）一般检查血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。

　　（2）自身抗体RA患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎和骨关节炎的标志之一。目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体，抗P68抗体等。

　　（3）遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。

　　2..影像学检查

　　（1）X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期正常或骨质疏松；②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

　　（2）CT检查胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。

　　（3）MRI检查手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。

　　（4）超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。

　　3.特殊检查

　　（1）关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。

　　（2）关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

二、风湿性关节炎怎么治

　　１．非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤS） 用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。

　　（１）水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日２～４g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需４～６克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。

　　（２）吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量２５ｍｇ每天２～３次，每日１００ｍｇ以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、 腹泻 、 胃溃疡 、头痛、眩晕、精神 抑郁 等。

　　（３）丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括布洛芬，（ｉｂｕｐrofen）萘普生（naｐｒoxen）和芬布芬（fenbufen）作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天１．２～２．４ｇ，分３～４次服。萘普生每次２５０ｍｇ，每日２次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、 消化性溃疡 、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。

　　（４）灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿斯匹林相仿。抗炎酸每次２５０mg，每日３～４次。氯灭酸每次２００～４００ｍg，每日３次。副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹，肾功能损害，头痛等。

　　２．金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold， sodium thiomalatｅmｙochrysin）。用法第一周１０mｇ肌注，第二周２５mｇ。若无不良反应，以后每周５０mg。总量达３００～７００ｍｇ时多数病人即开始见效，总量达６００～１０００ｍｇ时病情可获稳定改善。维持量每月５０ｍｇ。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直至终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，３～６个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达１０００ｍg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，肾损害等，停药后可恢复。

　　口服金制剂金诺芬（Ａurａnofin）是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为６ｍｇ每日一次，２～３月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率６２．８％。

　　３．青霉胺 是一种含疏基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使ＩｇＧ及ＩｇＭ减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振，视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服２５０ｍg，第二个月每次２５０ｍｇ，每日２次。无明显效果第三个月每次２５０ｍg，每日三次。每次总剂量达７５０ｍｇ为最大剂量。多数在３个月内临床症状可改善，症状改善后用小量维持，疗程约一年。

　　４．氯喹 有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常６周至６个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服２５０～５００mg，每日２次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。

　　５．左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一周５０ｍｇ，每日１次，第二周５０ｍｇ，每日２次，第三周５０ｍg，每日３次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。

　　６．免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者。常用的有硫唑嘌呤，每次５０ｍg，每日２～３次。环磷酰胺每次５０ｍg，每日２次。待症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的１／２～２／３。连续用３～６个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、 脱发 、 闭经 、出血性膀胱炎等。

　　氨甲蝶吟（ＭＴＸ）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周５～１５mｇ肌注或口服，３个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性 肺炎 与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。

　　７．肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期内即复发。对ＲＦ、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响重要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经ＮＳＡＩＤＳ、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。如奏效不著可酌情增加，症状控制后应逐步减量至最小维持量。

　　醋酸氢化泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射２５～５０mg，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为１０ｍｇ，膝关节为３０ｍｇ。

三、类风湿关节炎的症状特点

　　（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

　　（2）关节受累的表现①多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。

　　（3）关节外表现①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。

　　（4）Felty综合征1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。

　　（5）缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长（0.5～1天），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。

　　（6）成人Still病（AOSD）以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。

　　（7）老年发病的RA常>65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60%～70%RF阳性，但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。

四、为什么会患上类风湿关节炎

　　尚未完全明确，认为ＲＡ是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有ＨＬＡ-ＤＲ4和ＤＷ4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了ＨＬＡ的抗原决定簇，使具有ＨＬＡ的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于ＨＬＡ基因产生可携带Ｔ细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生Ｔ细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。

　　细胞间的相互作用使Ｂ细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（ＲＦ）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种 过敏 毒素（C３a和Ｃ５a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如ＩＬ-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激多形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。ＲＦ还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到ＩｇＧ-ＲＦ复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生ＲＦ，使病变反应发作成为慢性炎症。

　　ＲＡ滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：Ｔ淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（ＩＬ-2）、ＩＬ-６、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（ＧＭ-ＣＳＦ）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括ＩＬ-1、肿瘤坏死因子ａ、ＩＬ-6、ＧＭ-CＳＦ、巨噬细胞ＣＳＦ，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括ＩＬ-１、ＩＬ-６、ＧＭ-ＣSＦ和巨噬细胞ＣＳＦ。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及ＲＡ的全身表现。细胞活性物质ＩL-１和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。

　　ＲＦ包括ＩgＧ、IｇＡ、IgＭ，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgＧ-ＲＦ本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IｇＧ的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgＭ、IgＡ型ＲＦ。IgＧ-ＲＦ又可和含有IｇＧ的免疫复合物结合，其激活补体能力较单纯含IｇＧ的免疫复合物更大。