一、扩张性心肌病会不会发病

　　本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以30～50 岁多见，部分患者有原发性高血压史。主要表现如下：

　　1.症状

　　（1）充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及（或）心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。

　　（2）心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。

　　（3）栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。周围血管栓塞偶为该病首发症状。

　　（4）胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3 的患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。

　　2.体征

　　（1）心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。

　　（2）常可听到第三、第四心音“奔马律”，但无奔马律并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量负荷过重。

　　（3）心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻，有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠，但后者一般在心衰晚期出现。

　　（4）心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。

　　（5）右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水。

二、扩张性心肌病是什么病

　　心肌病（cardiomyopathy）是一类原因不明的心肌变性，部分心肌细胞肥大，纤维组织增生的非炎症性病变，与高血压、冠心病、风湿性心脏病等无关。

　　扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy）是以进行性心脏肥大，心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征的一种原发性心肌病，也称充血性心肌病。最多见，发病年龄在20~50岁，男性多于女性。

　　扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）的特点是以左心室（多数）或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高。约20%的DCM 患者有心肌病的家族史。起病缓慢，任何年龄均可发病，以30～50 岁多见，部分患者有原发性高血压史。

三、扩张性心肌病的病理

　　1.发病机制 研究表明，多数扩张型心肌病与病毒感染及自身免疫反应有关。业已发现，病毒性心肌炎可以演变为扩张型心肌病，在心肌炎和扩张型心肌病病人心内膜心肌活检标本中均可发现肠道病毒基因，扩张型心肌病患者血清可检测出多种抗心肌的自身抗体，如抗ADP/ATP 载体抗体、抗β1 肾上腺素能受体抗体、抗M2 胆碱能受体抗体和抗肌球蛋白重链抗体等，也可以检测出肠道病毒基因片段。病毒感染和免疫反应损伤学说是目前扩张型心肌病主要的发病学说。此外，遗传因素也可能起一定作用。

　　（1）病毒持续感染：病毒感染后体内持续存在的病毒RNA 是病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素。小鼠动物试验显示，柯萨奇病毒能溶解心肌细胞，肠道病毒蛋白酶可以引起心肌细胞骨架破坏，而这种改变被公认为是扩张型心肌病的主要特征。病毒对心肌细胞的损害既可发生在病毒滴度较高的时期（柯萨奇B1、B4 病毒感染病例），也可发生于病毒（柯萨奇B3 病毒）感染后免疫反应开始时。病毒对心肌组织的损伤既可直接损伤，亦可通过免疫机制造成损伤。当病毒RNA 持续存在于心肌时，T 淋巴细胞可浸润心肌组织。研究表明，病毒基因的低水平表达可引起慢性进行性心肌损伤，当病毒RNA在心肌持续存在90 天以上时，心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变化。当机体防御能力降低时，机体可呈慢性病毒携带状态。在此慢性过程中，病毒可存在于脾脏、肝脏、胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌的直接侵袭，而在于激发机体的免疫反应；同时持续存在的病毒RNA 仍可复制，产生无侵袭性但具有抗原性的大量病毒RNA，诱发机体的免疫反应，引起心肌损伤。

　　（2）自身免疫反应：目前推测免疫介导的心肌损害是DCM 发病的重要机制。

　　①体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出多种抗心肌的自身抗体，包括抗线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗体、抗M2 胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链α-酮酸脱氢酶（branched chain alpha ketoacid dehydrogenase，BCKD）复合体抗体和抗层粘连蛋白（laminin）抗体等，这些自身抗体在本病发病中起重要作用。

　　A.抗线粒体ADP/ATP 载体（ANT）抗体：研究发现，ANT 与病原体蛋白存在共同的抗原决定簇，如ANT 氨基酸序列27～36 和柯萨奇B3 病毒精氨酸序列1218～1228 相似，可通过交叉反应引起自身抗体产生。也有研究认为，病毒感染导致线粒体隔离抗原释放，或引起心肌抗原性质改变，或通过旁路激活自身反应性T淋巴细胞，从而诱发针对线粒体的自身免疫反应。抗ANT 抗体能抑制心肌线粒体的ATP/ADP 转运，导致心肌细胞能量代谢障碍，损害心肌功能。ANT 与钙通道蛋白亦可能有相同的抗原决定簇。抗ANT 抗体可与心肌细胞膜上的钙通道蛋白结合，抑制钙通道失活，促进钙内流，使细胞内钙超负荷，导致心肌细胞变性坏死。换言之，抗ANT 抗体激活Ica 引起的钙超负荷是DCM 患者心肌损伤的原因之一。

　　B.抗β1-受体抗体：β-受体属G 蛋白耦联膜受体，当β-受体与神经体液递质结合后被激活，在产生生理效应的同时，受体内陷，与溶酶体融和，蛋白分解酶使其降解。溶酶体可与表面含有主要组织相容性复合体（MHC）类分子的核受体结合，如果降解后产生的受体多肽能与MHC 分子形成复合体，该复合体可被转运到膜表面，递呈给辅助T 淋巴细胞（TH）受体，激活TH。活化的TH 与B 淋巴细胞相互作用，产生针对自身受体多肽分子的特异性抗体。正常情况下，心肌细胞不表达MHC 类分子，只有当其具备免疫活性时才表达MHC 类分子。病毒感染可诱导心肌细胞表达MHC 类分子，使心肌细胞成为抗原提呈细胞。另外，病毒与β受体分子结构上具有的共同抗原决定簇，可通过模拟机制引起抗β受体抗体产生。抗β1 受体抗体能激活受体的Ca2+通道，增加心肌细胞Ca2+内流，导致钙超负荷，引起心肌细胞损伤。同时，抗β1 受体抗体可增加心肌细胞cAMP 依赖的蛋白激酶（PK）活性，通过与β受体结合使细胞质与质粒PK 活性之比明显提高，导致细胞质和质粒cAMP 依赖的PK 激活，实现正性变时变性作用。也有作者认为，抗β1-受体抗体可影响心肌细胞信息传递，使受体调节的心肌细胞代谢发生紊乱，心肌细胞β-受体数目下调，诱发心肌损害。

　　C.抗肌球蛋白抗体：目前认为有两种机制引起扩张型心肌病患者发生免疫应答，产生抗肌球蛋白抗体：

　　a.病毒感染或引起心肌组织坏死的其他原因导致肌球蛋白的释放和暴露，触发机体的自身免疫；

　　b.病毒分子与肌球蛋白有相似的抗原决定簇。

四、扩张性心肌病怎样治疗好

　　由于本病原因未明，除心脏移植术外，尚无彻底的治疗方法。治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，缓解免疫介导的心肌损害，提高病人的生活质量和生存率。

　　1.心力衰竭的治疗 限制体力活动，低盐饮食，多数病人可用洋地黄制剂，但易发生洋地黄中毒，用量宜小，地高辛常用量为0.125mg/d。根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药。几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），ACEI 不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常，还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活，抑制心肌重塑，从而改善预后。近年来ACEI 类药物进展很快，常用药有卡托普利12.5～25mg/d，依那普利2.5～10mg/d。

　　2.心肌保护

　　（1）β-受体阻滞药：DCM 患者血清抗β1-肾上腺能受体抗体具有β受体激动剂样活性，抗β1-受体抗体可能通过受体门控途径，引起细胞内钙超负荷，导致心肌细胞损害，而β受体阻滞药可阻断上述效应。此外，β受体阻滞药可显著降低DCM 患者血清TNFα、IL-10 和sTNFR 水平，提示β受体阻滞药具有免疫调节作用。长期应用β受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能，减少死亡，改善预后。由于DCM 患者血清中存在抗β1 受体抗体，其介导的心肌损害发生在疾病的早期，因此对于早期DCM 患者应用β受体阻滞药将会得到更好的疗效。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，应用时应从小剂量开始，无不良反应再逐渐加大剂量，如美托洛尔6.25mg，2 次/d，逐渐增加至12.5～50mg，2 次/d；比索洛尔1.25mg/d，逐渐增加至5～10mg/d；卡维地洛起始量为3.125mg，2 次/d，逐渐增加至25～50mg，2 次/d。

　　（2）钙拮抗药：DCM 患者血清中存在的抗ADP/ATP 载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗药可以防止该效应的发生。1996 年Figulla 等报道地尔硫治疗扩张型心肌病多中心试验（Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy，DiDi）的结果，显示在心力衰竭治疗的基础上加用地尔硫治疗能明显改善扩张型心肌病患者的心脏系数和运动耐量。地尔硫DCM 干预研究（Intervention Study of Diltiazem in DilatedCardiomyopathy，ISDDC）显示地尔硫能改善早期DCM 患者左室舒张末期内径和射血分数，显著改善心功能。预后分析显示，因心衰加重需要住院治疗者减少，死亡率降低。ISDDC 试验证明，地尔硫治疗DCM 安全有效，适合于DCM 的早期治疗，其主要药理机制被认为是干预抗体免疫介导的心肌损害，保护心肌。晚近，临床随机双盲PRAISE 试验提示新的钙拮抗药氨氯地平（amlodipine）能延长DCM患者的存活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。动物实验显示氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一氧化氮（NO）的合成增加；局部血管释放NO 可使血管扩张。亦有学者认为氨氯地平治疗心衰的机制可能是由于该药能降低IL-6 等细胞因子所致，尤其适于DCM 早期治疗。

　　（3）免疫吸附疗法：由于约70% DCM 患者血清中可检出抗β1 受体抗体，体外研究显示该抗体可介导β1 受体的慢性刺激，导致心肌持续损害和病情进展。国外报道，应用免疫球蛋白吸附法清除DCM 患者血液中IgG、IgM、IgA、IgE 和抗β1 受体抗体，同时进行纠正心衰的基本治疗，经过1 年随访，DCM 患者左心室射血分数、左心室舒张期末内径和心功能均得到明显改善。

　　（4）免疫球蛋白：免疫球蛋白通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎效应，改善患者心功能。有研究表明，给新近诊断的扩张型心肌病（出现症状时间在6 个月内）静脉注射免疫球蛋白2g/kg，6 个月和12 个月后LVEF增加。