一、缺血性坏死病因

　　很多情况都可以引起本病：

　　1、多种原发疾病与缺血性坏死有关，有些已被证实是诱发因素。

　　2、最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头,肱骨头,踝骨,腕舟骨.外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死.与此同时,在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合,这种现象在人群中比较多见。

　　3、髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊，而受损的血管多位于关节囊的折反处.髋关节脱位超过12小时后，52%的患者出现缺血性坏死,而在12小时内恢复的,骨坏死的发生率为22%。骨折后行固定术者,缺血性坏死和萎陷的发生率为11%~45%，与外科医师的技术和固定装置方式无关。

　　4、缺血性坏死的最常见部位是髋关节,其次是肱骨头.关于发病机制主要有两种理论：血管内因素引起的终末血管阻塞(如脂肪栓塞,镰状细胞,患减压病的深海潜水员血管中的氮气气泡栓塞);血管外因素引起的如Gaucher细胞增生，骨髓脂肪细胞增生使骨髓压力增高.自发性的膝关节缺血性坏死也较常见于老年妇女。

二、缺血性坏死的症状及检查

　　1.早期主要临床症状：

　　①最先出现的症状为髋部疼痛，酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

　　②髋关节活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。

　　③间歇性跛行。

　　④大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

　　2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲，内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

　　常见检查项目

　　1.X线检查

　　是确诊的主要依据，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断，经典的Ficat分期将其分为以下五期：0期 无任何临床表现，X线检查正常，骨扫描示摄入减少， Ⅰ期 无或仅有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示股骨头出现冷区，病理发现股骨头负重区梗死，活检可见大量死骨髓细胞，骨母细胞，成骨细胞，Ⅱ期临床表现轻微，X线检查出现股骨头密度变化(ⅡA期出现硬化或囊肿，股骨头轮廓正常;ⅡB期出现新月征)，骨扫描示摄入增加，病理发现梗死区自发修复，活检可见坏死骨小梁间有新骨沉积，Ⅲ期 轻到中度临床表现，X线检查可见股骨头失去球形轮廓，塌陷，骨扫描示摄入增加，病理发现软骨下骨折，塌陷区坏死块碎裂，活检在骨折线两侧均可见骨小梁和骨髓细胞，Ⅳ期临床表现明显，X线检查见关节间隙变窄，髋臼也有改变，骨扫描示摄入增加，病理发现骨关节炎改变，活检可见髋臼软骨也发生退行性改变。

　　股骨头的X线断层扫描对发现早期病变，特别是对新月征得检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线断层检查。

　　2. CT检查

　　CT较X线片可以早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息，骨坏死早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据，晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区，CT扫描所显示的三维图像，可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。

　　3.磁共振成像(MRI)

　　磁共振成像是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，它对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的，坏死的骨质和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有高信号强度，而关节软骨下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。

　　4.骨的血流动力学检查

　　通常认为对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛，髋关节活动受限者，做骨的血流动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99%。

　　5.动脉造影

　　目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损害所致，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

　　6.放射性核素扫描

　　该检查是一种安全，简便，灵敏度高，无痛苦，无创伤的检查方法，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大，通常可比X线片早3-6个月。

　　7.病理组织检查

　　只限于手术病例，骨坏死的病理诊断依据是骨髓纤维化，脂肪细胞坏死，骨小梁坏死，还有一些修复所见，如微血管再生及肉芽组织。

三、缺血性坏死西医疗法

　　由于缺血性坏死较常见的是股骨头缺血性坏死，故现以股骨头坏死为例阐述其治疗方法：

　　股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。

　　1.非手术治疗

　　适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：

　　①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走;

　　②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅;

　　③如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状;

　　④理疗;

　　⑤中药如骨愈灵胶囊。保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。

　　2.手术治疗

　　根据病变分期不同采用不同方法。

　　①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。

　　②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。

　　③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。

　　④人工关节置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。

　　⑤髋关节融合术：多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。

四、缺血性坏死中医疗法

　　中医认为与缺血性股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应用的再生能力。肝主筋藏血，与肾同源，两藏荣衰与共，若肝脏受累，藏血失司，不能正常调节血量，"心主血，肝藏之，人动则运于诸经，人静则血归于肝脏。"若血液藏运不周，营养不济，亦是造成缺血性股骨头坏死的重要因素。脾胃为后天这本，万物生化之源，使脾健胃和，则不谷腐熟，化气化血，以行营卫，若脾胃失健运，生化气血无源，则筋骨肌肉皆无气以生。 中医辨证论治：

　　1、处方：熟地，山药、山茱萸、茯苓，知母、黄柏、泽泻、丹皮、甘草。

　　用法：水煎100毫升，分3次服，每日1剂。

　　功效主治：滋补肝肾。用于治疗股骨头坏死，中医辨证属肝肾阴虚型。症见髋部疼痛较轻，活动时加重，休息后减轻，患肢肌肉萎缩，自汗或盗汗，善忘失眠.五心烦热，舌红少苔，脉细数。

　　2、处方：党参、当归，黄芪、熟地，桃仁、红花、白芍、川芎。

　　用法：水煎100毫升，分3次服，每日1剂。

　　功效主治：益气活血。用于治疗股骨头坏死，中医辨证属气虚血瘀型。症见髋关节胀痛，刺痛均不剧烈，或只感觉轻微疼痛，功能障碍，甚至卧床或扶拐行走，有时伴轻度肌肉萎缩，面色无华，少气懒言，舌质暗红，苔薄白。

　　3、处方：党参、当归、茯苓，黄芪，熟地，白术、白芍、川芎、甘草。

　　用法：水煎100毫升，分3次服，每日1剂。

　　功效主治：补气养血。用于治疗股骨头坏死，中医辨证属气血两虚型。症见髓关节长期功能障碍，跛行，或行动困难，甚则大部分时间卧床，髓部钝痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放散，休息时疼痛减轻，活动后加重，病侧肌肉萎缩，面色苍白，唇甲白无华，气短乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　4、处方：柴胡，当归，酒大黄，红花、桃仁、炮山甲、甘草。

　　针灸治疗

　　针刺选穴：在患侧髋关节寻找压痛点及圆形或条索状阳性反应点为主穴，并配合以下两组穴位：①患者取侧卧位，患肢在上，髋关节、膝关节微屈，取双侧的肾俞、患侧的秩边、环跳、承扶、居髎;②患者取仰卧位，双下肢平放，取关元、患侧的髀关、血海、足三里、阳陵泉。每天选用一组，两组穴位交替选用。

　　针刺方法：针刺主穴时针尖指向病所，采用平补平泻手法，配合温针灸;配穴在进针得气后，配合电针治疗仪连续波刺激，同时以TDP照射患处。每次20分钟。

　　推拿治疗

　　在完成针灸治疗后进行。

　　拿揉法：患者俯卧位，医者站于患侧，用双手或单手拿揉患髋前后及下肢肌肉，力量适度，从上至下做3~5遍。

　　点按法：分单指点按和叠指点按。单指点按是医者用拇指指腹桡侧按压在患者髋部的压痛点及圆形或条索状阳性反应点上，在点按的同时并左右拨动数次，力量由轻到重，每穴点按10~20秒左右，反复3~5遍，并配合震颤法;叠指点按是将两手拇指重叠点按肾俞、秩边、环跳、承扶、居髎、关元、髀关、血海、伏兔、足三里、阳陵泉等有关穴位，每穴点按10~20秒钟。在点按过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点按每一个穴位结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。

　　牵拉法：①俯卧牵拉法：患者俯卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，轻轻屈曲膝关节，尽量使足跟向后靠近臀部，反复5~10次;②仰卧牵拉法：患者仰卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，尽量屈膝屈髋，并做顺时针、逆时针旋转髋关节，反复5~10次。