一、幼年类风湿性关节炎临床表现是什么

　　1.全身型

　　又名Still病（过去曾用名为变应性亚败血症），约有10%的JRA患儿表现为全身型，以全身性表现为特征，起病较急。发热呈弛张型，每日波动于36℃～41℃之间。高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，0.2～1.0厘米大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋巴结肿大，可伴有轻度肝功能异常。约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。心包积液不多，可出现心包摩擦音。心包炎逐渐恢复，很少发生缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现，发病时有肝脾肿大、浆膜炎、低血浆白蛋白、以及发病6个月后仍持续有全身症状及血小板升高≥600×109/L者，易发生破坏性关节炎。

　　2.多关节炎型

　　特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出。女孩发病多于男孩。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出现梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓（喉部软骨）关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩。此型全身性症状较轻，仅有低热、食欲不振、乏力、贫血，也可有轻度肝、脾和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎。此型中约有1/4患儿类风湿因子阳性，于儿童晚期发病，关节炎较重，最终有一半以上病儿患严重关节炎。

　　3.少关节炎型

　　受累关节不超过4个，以大关节为主。此型可分为二型：

　　（1）Ⅰ型 女孩发病较男孩多，发病年龄多在1～5岁。膝、踝、肘关节为好发部位，有的只单一膝关节受累，偶尔侵犯颞颌关节或个别指趾关节。若发病6个月内受累关节不超过4个，则一般不发展为多关节炎型。关节炎可反复发作，但很少遗留严重功能障碍。此型病儿除关节症状外主要是慢性虹膜睫状体炎，约半数患者受累，早期常无症状，用裂隙灯始能检出，多发生在关节炎症状出现之后，甚至见于关节炎已静止时。慢性虹膜睫状体炎可致失明，故对少关节炎型患者应每3～4月定期进行裂隙灯检查，以便早期发现，及时治疗。在关节炎发作期，患者可无关节痛，有低热、乏力、轻度肝脾及淋巴结肿大和轻度贫血等。

　　（2）Ⅱ型 男孩发病多，好发年龄一般在8岁左右，常有家族史，家中可有类风湿关节炎、强直性脊椎炎、Reiter氏综合征（包括关节炎、尿道炎及结膜炎）或银屑病的患者。常以下肢大关节受累为主，早期即发生髋关节炎及骶髂关节炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶尔出现一过性踝、腕、肘关节炎。经过多年以后，患者常出现腰背部强直性脊椎炎。约75%患者人类白细胞抗原B27（HLA-B27）为阳性。部分患者发生急性虹膜睫状体炎，但一般不造成视力障碍。

二、幼年类风湿性关节炎应做什么检查

　　1.此病缺乏特异性化验检查

　　在活动期常有贫血、白细胞计数增多（20，000～40，000之间较多见）及血沉明显增快。白细胞计数最高可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高。C反应蛋白大都阳性。在多关节炎型中类风湿因子阴性者大约有25%抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75%阳性，在少关节炎型I型中，60%抗核抗体阳性。类风湿因子是对IgG具有特异性的抗体，为19S的IgM分子，能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。幼年类风湿关节炎中类风湿因子阳性率低，仅在多关节炎型，发病年龄较大（约8岁以上）的女孩中，以及关节症状严重者多见阳性。血清中IgG、IgM及IgA增高，补体正常或增高。

　　2.关节滑膜渗出液检查

　　外观混浊，白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，以多形核白细胞为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG、IgM增高，补体减低，细菌培养阴性。

　　3.X线检查

　　早期可见关节附近软组织肿胀，骨骺部骨质稀疏。晚期严重关节炎患者可见骨表面破坏，关节腔变窄，骨囊性变，骨膜反应及关节半脱位

三、幼年类风湿性关节炎的病因是什么

　　一、感染因素

　　病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。

　　感染因素曾有报道指出细菌如链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌属等，病毒如细小病毒B19、风疹、EB病毒等，支原体和衣原体感染与本病有关，但都不能证实是诱导本病的直接原因。

　　二、免疫因素

　　免疫因素以下证据支持本病为自身免疫性疾病：

　　1、病人血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放，引起炎体组织损伤。

　　2、患者血清及关节滑膜中补体水平下降，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗体滴度升高。

　　3、外周血CD4+T细胞克隆扩增。

　　4、炎症性细胞因子明显增高，尤以TH1类细胞因子为著。

　　三、遗传因素

　　遗传因素关于遗传学背景研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（特别是DR1*0401）、DR8（特别是DRB1*0801）、DR5（特别是DR1*1104）位点者是JRA的易发病人群。其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2

四、幼年类风湿性关节炎如何治疗

　　一、一般治疗

　　鼓励患儿参加适当的运动，采用医疗体育、理疗等措施减轻关节强直核软组织挛缩。

　　二、抗JRA药物

　　1、①水杨酸制剂，②非甾体抗炎药

　　2、甲氨蝶呤：为抗叶酸制剂

　　3、羟基氯醛

　　4、糖皮质激素

　　虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期适用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：①非甾体扩炎药物或其他治疗无效的全身发病型，②虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1—2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击（每天5mg/kg，连用3天，以后每天2.5mg/kg连用3天）后改为泼尼松每天1mg/kg口服。

　　5、免疫抑制剂

　　环磷酰胺、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。

　　6、柳氮磺胺吡啶

　　初用剂量为每天10mg/kg开始，每周每天增加10mg/kg，最大量为每天30—50mg/kg为，约4周见效。毒副作用较大，如轻度胃肠道反应，白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。

　　7、金制剂

　　硫代苹果酸金钠每周1mg/kg，可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应。如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、炎功能损害等，此时必须停药。

　　8、青霉胺

　　每日10mg/kg最大剂量每日<750mg，可从小剂量（每日50mg）开始，观察疗效，逐渐增加剂量。

　　9、其他药物

　　大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体（每次10mg/kg，一周一次或二次）有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节炎症改善不明显。