一、神经官能症是什么

　　神经症(neurosis)旧称神经官能症，是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。随着对神经症认识的深化，其概念也发生了一系列的演变，这种演变的总趋势是内涵变得越来越深化并不断异化，结果是在ICD-10中几乎完全抛弃了神经症这一概念，将这类疾病肢解为七种不同的障碍，称之为神经症性、应激相关和躯体形式障碍。

　　疾病分类

　　按神经症性障碍在ICD-10中的编码分类如下：F40 恐怖性焦虑障碍F41 其他焦虑障碍F41.0 惊恐障碍F41.1 广泛性焦虑障碍F42 强迫障碍F43 严重应激反应和适应障碍F44 分离(转换)性障碍F45 躯体形式障碍F48 其他神经症性障碍F48.0 神经衰弱

　　发病原因

　　目前，尚不明确哪些因素是神经症直接的致病因素，但一些相关因素在神经症发病中的作用是肯定的。其病因和发病机制涉及生物、心理和社会等多个方面，但以心理社会因素为主。1.外在因素—精神应激较多的研究证实神经症患者起病前多存在较多的负性生活事件，他们被称为神经症的精神应激因素。引发神经症性障碍的应激性生活事件常有以下特点：①程度不十分强烈，且是多个事件反复发生，持续时间较长，多是使人牵肠挂肚的日常琐事，这点有别于应激相关障碍;②应激事件往往对神经症性障碍患者具有某种特别的意义，即某些患者对常人看来也许是无足轻重的事情特别敏感;③患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化为行动，将自己从困境和矛盾中解脱出来;④不仅来源于外界，更多地来源于患者内在的心理欲求与对事件的不良认知;他们常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。 2.内在因素—个性特征巴甫洛夫认为，神经症的人格类型为弱型或强而不均衡型。Eysenck 认为，古板、严肃、焦虑、敏感等性格的人易患神经症。多数焦虑症、强迫症有明显的个性倾向，因此有学者认为个性特征是神经症的发病基础，甚至有人推测神经症的遗传倾向主要是通过个性特征来体现的。由于个性因素的存在，致使某些类型的神经症很难彻底痊愈，因此有人称神经症存在“个性缺陷”。另外，临床上有些类型的人格障碍几乎很难与相关类型的神经症区分，如强迫症和强迫人格。

二、神经官能症发病机制

　　1.心理学机制

　　(1)心理动力学理论 又称精神分析理论。其核心内容包括：①当幼儿期没有得到满足的欲望或一些违背社会道德的经历、欲望与动机被压抑到潜意识层次，它们不能直接地或原封不动地进入意识时，就产生了因为会违背社会规范、良心道德等的个体痛苦感，这便是神经症;②一些神经症的发生是由于不能合适地压抑来自本我的本能性冲动，超我的要求过高过强，自我过弱，以至于自我不能在本我和超我间保持良好平衡的结果。这些理论是其创始人弗洛伊德对神经症患者实施心理治疗技术的基础，但至今尚未被任何现代实验手段所证实或否定。(2)行为主义学派的学习理论该学派创始人华生认为，神经症症状是后天或早年的生活经历中习得的社会性行为，它们因不良的或错误的学习而获得，因不恰当的环境或自我强化而固定。如恐惧症、焦虑症最初是由一些无关刺激或中性刺激伴随无条件刺激引起了焦虑，以后又不断被强化和泛化。沃尔普的交互抑制学说和系统脱敏疗法，斯金纳的操作条件反射理论、厌恶疗法、阳性强化等方法治疗神经症，均是源于该理论。(3)实验性神经症学说巴甫洛夫在实验室中，用各种特殊方法使动物的高级神经活动发生功能性障碍，即所谓实验性神经症。他把发病机制归结为三点：①过强刺激引起兴奋过程过度紧张;②过分复杂、精细地鉴别引起抑制过程过度紧张;③兴奋、抑制过程急剧变化，阳性、阴性强化反复交替及动力定型的急剧改造，引起兴奋抑制过程转换过度紧张。(4)认知心理学理论认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生的。美国心理学家贝克认为一些神经症患者有许多不恰当的认知方式，包括非此即彼地看待事物，灾难化地解释个人的不幸，以偏概全地解释自己的过失，选择性地理解事物的背面，先入为主地分析事物，情绪化的推理方式和对自己的过分苛求等，这些歪曲的认知，导致不合理、不恰当的情绪反应，这种反应超过一定限度与频度，便表现为疾病。

　　2.生物学机制

　　(1)遗传因素 强迫症、广泛性焦虑、惊恐障碍和疑病症均存在家族聚集性，其一级亲属的同病率高于其他亲属，并远高于普通人群。焦虑症、强迫症单卵双生的同病率明显高于双卵双生。(2)生化因素 研究发现，焦虑症、恐惧症和强迫症的发生可能与NE、5-HT系统功能改变有关。一些抗焦虑药、抗抑郁药对神经症的治疗作用是支持这类学说的理由之一。另外、5-HT激动剂可加剧强迫症也说明了这一点。(3)其他 脑影像学检查发现某些强迫症患者双侧尾状核体积缩小，而许多脑器质性疾病如脑炎、癫痫及颞叶损伤等易产生神经症症状，包括强迫、焦虑、恐惧等。

三、神经官能症临床表现

　　1.恐惧症

　　恐惧症是指患者对外界某些处境、物体、或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安，并常伴有明显的自主神经症状，如脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制，以致极力避免导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。临床表现为：(1)广场恐惧症 又称场所恐惧症、旷野恐惧症、幽室恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门，焦虑和回避行为的程度可有很大差异。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、社交焦虑、人格解体等症状，若不有效治疗，症状虽可波动，但一般会转入慢性。(2)社交恐惧症 又称社交焦虑障碍，多在17-30岁期间发病，男女发病率几乎相同;常无明显诱因突然起病，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，回避社交，在极端情形下可导致社会隔离。常见的恐惧对象为异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母等，或是熟人。可伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等症状，症状可发展到惊恐发作的程度。临床表现可孤立限于如公共场合进食、公开讲话、或遇到异性，也可泛化到涉及家庭以外的所有情境。部分患者常可能伴有突出的广场恐惧和抑郁障碍;一部分患者可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖，特别是酒依赖。 (3)特定恐惧 患者的恐惧局限于特定的情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在厕所大小便、进食某些东西、牙科治疗、目睹流血或创伤，害怕接触特定的疾病，促发惊恐的具体情境。特定恐惧一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。对恐惧情境的害怕一般不波动，导致功能残缺的程度取决于患者回避恐惧情境的难易程度。性传播疾病特别是艾滋病是疾病恐惧的常见对象。其中的血液—创伤恐惧与其他恐惧不同，它导致心跳缓慢，有时出现晕厥，而不是心跳过速。

　　2.焦虑症

　　焦虑症指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要临床特征的神经症。常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张和运动性不安，起病并非由实际威胁或危险所引起，其紧张或惊恐的程度与现实处境并不相称。临床上分为广泛性焦虑和惊恐发作。 (1)广泛性焦虑 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。常没有明显诱因，缓慢起病。患者主要表现为精神性焦虑和躯体性焦虑两组症状.①精神性焦虑 持续存在不明原因的恐惧、烦恼、紧张不安，表现为做事时心烦意乱，缺乏耐心;与人交往或谈话时急切紧张、不沉稳;遇到突发事件时，更感到六神无主，惊慌失措;即使休息时，也感到烦躁不安，坐卧不宁，过分警觉，甚至出现惊跳反应;注意力难以集中，有时脑子里呈现一片空白;入睡困难，多梦，易惊醒。②躯体性焦虑 常与精神性焦虑并存，多表现为自主神经功能紊乱的症状，如心悸、心慌、出汗、胸闷、气促、口干、便秘、恶心、尿急、尿频、头晕、皮肤潮红或苍白等。有的还可以出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。自觉肌肉紧张，无法放松，可伴有肌肉紧张性疼痛，疲乏无力，眼睑、面部肌肉抽动，双手指细微震颤等。 (2)急性焦虑发作 又称惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感、失控感及严重的自主神经功能紊乱。在正常的日常生活环境中，并没有恐惧性情境时，患者突然出现极端恐惧的紧张心理，好像死亡将至，为此奔走、惊叫，四处呼救。其自主神经系统症状，如胸闷、心慌、呼吸困难、出汗、全身发抖等，一般持续几分钟到数小时。发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，高度警觉，一般历时5-20分钟，很少超过一个小时，即可自行缓解，但不久又可突然再发，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。不过焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。

　　3.强迫症

　　强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。常在青少年期发病，多数缓慢起病，无明显诱因，其基本症状为强迫观念或强迫意向，常伴有强迫动作或行为，可以一种为主，也可以集中症状兼而有之。 (1)强迫观念 为基本症状，也最常见。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到冲动或观念系来自于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制。患者意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。常见的有强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、强迫性对立思维等。 (2)强迫动作和行为 强迫动作和行为往往是患者为减轻强迫观念引起的焦虑，而不得不采取的顺应性反应行为。常见的有强迫检查、强迫询问、强迫清洗等，也有的患者表现为重复某一在别人看来不合理、甚至可笑的动作，称为强迫性动作。有的患者做某件事情时必须按照一定的程序进行，丝毫不能违背，如穿衣服时必须先穿左侧或系扣从上到下，一旦有错，必须重新开始，称为强迫性仪式动作，此时精神痛苦可相对减轻，但此时社会功能明显受损。 (3)强迫意向 患者体验到想要做某种违背意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知道不应该，自己努力控制，但却无法摆脱这种内心冲动。如患者总有拿刀杀自己的家人的冲动等，尽管这时内心冲动十分强烈，但却从未付诸行动。

四、神经官能症疾病治疗

　　一、治疗原则

　　由于病因及发病机制不明确，神经症性障碍的治疗是对症治疗。药物治疗对于控制神经症性症状有效，但心理治疗在神经症性障碍的治疗中有重要作用，药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症性障碍的最佳办法。 1.药物治疗 治疗神经症性障碍的药物种类较多，如抗焦虑药、抗抑郁药以及促神经代谢药等。药物治疗系对症治疗，优点是控制靶症状起效较快。但用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的不良反应，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。否则许多神经症性障碍患者可能因求效心切或过于敏感、焦虑、疑病的性格特征而中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。 2.心理治疗 不同的心理学流派对神经症发生机制有不同的解释和治疗方法。然而，经过几十年的实践和发展，心理治疗技术逐渐通过整合、折中、合作，融合成较广泛、综合和实用的模式，认知行为治疗和人际关系治疗是目前较为有效的治疗。治疗不但可以缓解症状，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧，同时，与治疗理论无关的因素，如人际性、社会性、情感性因素，包括治疗者对患者的关心、患者对治疗者的信任、患者求治的动机与期待等等，都对疗效有影响。

　　二、各类型神经症障碍的治疗

　　1.恐惧症 (1)行为治疗 行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。基本原则：①消除恐惧对象与焦虑障碍反应的条件性联系;②对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察的行为动作，是治标而未治本，疗效是否持久，结论不一。(2)药物治疗 三环类抗抑郁药丙咪嗪对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。单胺氧化酶抑制剂类的苯乙肼、吗氯贝胺和选择性5-HT再摄取抑制剂类的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分缓解恐惧症状。氯硝安定和阿普唑仑也具有一定的抗恐怖作用。心得安对缓解恐惧症的躯体症状有效。药物对单纯恐惧一般没有效果，但可用苯二氮卓药物来暂时缓解单纯恐惧，例如飞行恐怖。SSRI类如帕罗西汀、舍曲林等治疗社交焦虑障碍有效，但药物的不良反应限制了应用。 2.焦虑症 (1)心理治疗 松弛疗法对焦虑症有较好的疗效。当个体全身松弛时，生理警觉水平全面下降，心率、呼吸、脉搏、血压、肌电、皮电等生理指标出现与焦虑状态逆向的变化。松弛不仅有生理效果，亦有相应的心理效果。生物反馈疗法、音乐疗法的原理都与此接近，疗效也相仿。(2)药物治疗 一般首选苯二氮卓类药物，如安定、阿普唑仑、去甲羟安定等，也可首选三环类或选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药。苯二氮卓类有起效快的优点，但长期使用容易导致药物依赖，所以目前两者结合使用的情况较多。丁环螺酮是近年来使用较多的新型抗焦虑剂，β-受体阻滞剂心得安是常用的抗焦虑配伍用药。还有报道，该通道阻滞剂异搏定和GABA激动剂氯苯氨丁酸对惊恐发作疗效较好。 3.强迫症 (1)药物治疗 主要采用具有5-HT再摄取阻滞作用的药物，以氯丙咪嗪最为常用，一般每日用量为150-300mg，分两次服用。一般2-3周开始显效，3周无效者可考虑改用或合用其他药物，一般治疗时机不宜短于3-6个月。选择性5-HT再摄取抑制剂类的氟西汀、氟伏草胺等也可用于治疗强迫症，效果良好。(2)心理治疗 主要是支持性治疗，一些行为疗法如暴露疗法和精神分析疗法也有一定效果。药物治疗和心理治疗相结合，可产生良好的效果。(3)精神外科治疗 极少数严重的慢性强迫症患者在药物和心理治疗失败的情况下，而患者又处于极度痛苦之中，如患者和其亲属都有强烈要求，可以考虑手术治疗，主要是选择性地损毁扣带回、眶叶、额叶内下侧等。以往报道手术可减轻焦虑和痛苦，但不一定能消除强迫症状。 4.躯体形式障碍 (1)心理治疗 支持性心理治疗是治疗本病的基础。通过询问病史和检查，逐步取得患者的依赖，建立良好的医患关系。在充分了解患者病情后，对其疾病的性质给予科学、合理的解释，使患者正确对待健康和疾病，逐步摆脱疑病观念。(2)药物治疗 针对患者的抑郁和焦虑症状，可给予抗抑郁和抗焦虑治疗。 5.神经衰弱 (1)心理治疗 主要是支持性心理治疗。通过向患者讲解有关医学知识，使其充分了解所患疾病的性质，以正确的态度对待疾病，客服不健康的性格特点，转移对疾病的注意力，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。常用的治疗方法有集体心理治疗、小组治疗、个别心理治疗等。另外，认知疗法和森田疗法对神经衰弱具有较好的治疗效果，也可选用，但需要由专科医生完成。(2)药物治疗 根据患者的症状特点，合理选择药物治疗，常能提高治疗效果。若兴奋症状明显，可选用抗焦虑或镇静剂;若衰弱症状明显，可选用兴奋剂和促脑代谢剂。如果白天精神不振，夜里精神兴奋，则白天选用兴奋剂，晚上选用镇静剂，促其恢复正常的生物节律。兴奋剂常用*，剂量一般为100-200mg/d,分1-2次在上午和下午上班时间口服。(3)其他治疗 体育锻炼、生物反馈疗法、工娱疗法、中医治疗均对神经衰弱有一定治疗效果，可配合选用。